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Azienda Ulss 4° Alto Vicentino

Prenotazioni on line di prestazioni in regime di Servizio Sanitario Nazionale

Per prenotare on-line la prestazione, è necessario compilare tutte le parti della sottostante impegnativa fac-simile, trascrivendo testualmente i dati già scritti dal Medico sull'impegnativa originale .

Entro lo stesso giorno o il giorno lavorativo successivo riceverà telefonicamente o via mail la conferma della prenotazione.

La prenotazione dell'appuntamento sarà assegnata alla prima data disponibile nel rispetto dei tempi di attesa in tutte le strutture dell'Ulss 4 ( Ospedale Santorso, Distretti o Centri Convenzionati). Eventuali preferenze riguardo alla sede di effettuazione della prestazione devono essere preventivamente segnalate, ma non sempre potranno essere garantite entro i tempi previsti dalla priorità richiesta.

Qualora la data proposta non incontrasse la Sua disponibilità, dovrà disdire inviando un'email all'indirizzo disdetta@aulss7.veneto.it oppure contattare il Call-Center per disdire e richiedere un nuovo appuntamento.

Il presente modulo non dovrà essere compilato per richieste già effettuate al Call Center o al CUP dell'Ospedale o dei Distretti o per prenotare esami di laboratorio.

NOME E COGNOME:
INDIRIZZO indicare anche il luogo di residenza:
CODICE ESENZIONE:
NUMERO IMPEGNATIVA:
CODICE FISCALE:
PRESCRIZIONE:
GG: MM: AAAA:
PRIORITÀ DELLA PRESCRIZIONE INDICATA DAL MEDICO:
U B D P NESSUNA
MEDICO
Data di nascita:
Luogo di nascita:

Scrivere l'indirizzo email al quale si desidera venga recapitata la prenotazione

Confermare l'indirizzo email

Scrivere uno o piú recapiti telefonici
Autorizzo al trattamento dei dati personali*
Ai sensi del D.Lgs.196/2003 si informa che i dati personali liberamente comunicati a seguito dell'inoltro del presente modulo verranno trattati con la massima riservatezza. Per ulteriori dettagli leggi l'Informativa Privacy.
  oppure   e invia per fax 0445.388921
Ultima modifica: 10/01/2019 Azienda ULSS n.7 "Pedemontana" - Sede legale Via dei Lotti, 40 - 36061 Bassano del Grappa - C.F. e P.Iva 00913430245

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Dal 1 gennaio 2017, in seguito alla riorganizzazione della sanità in Veneto, ULSS 3 e ULSS 4 si uniscono nella nuova

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