Azienda Ulss 4° Alto Vicentino

Prenotazioni on line di prestazioni con "foglio bianco" in regime di Servizio Sanitario Nazionale

Per prenotare on-line la prestazione, è necessario compilare tutte le parti della sottostante impegnativa fac-simile, trascrivendo testualmente i dati già scritti dal Medico sull'impegnativa originale .

Entro lo stesso giorno o il giorno lavorativo successivo riceverà telefonicamente o via mail la conferma della prenotazione.

La prenotazione dell'appuntamento sarà assegnata alla prima data disponibile nel rispetto dei tempi di attesa in tutte le strutture dell'Ulss 4 ( Ospedale Santorso, Distretti o Centri Convenzionati). Eventuali preferenze riguardo alla sede di effettuazione della prestazione devono essere preventivamente segnalate, ma non sempre potranno essere garantite entro i tempi previsti dalla priorità richiesta.

Qualora la data proposta non incontrasse la Sua disponibilità, dovrà disdire inviando un'email all'indirizzo disdetta@aulss7.veneto.it oppure contattare il Call-Center per disdire e richiedere un nuovo appuntamento.

Il presente modulo non dovrà essere compilato per richieste già effettuate al Call Center o al CUP dell'Ospedale o dei Distretti o per prenotare esami di laboratorio.

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE
RICETTA ELETTRONICA - PROMEMORIA PER L'ASSISTITO
REGIONE VENETO

COGNOME NOME / INIZIALI DELL'ASSISTITO:     CODICE FISCALE:
INDIRIZZO: CAP: CITTA': PROVINCIA:

ESENZIONE:     SIGLA PROVINCIA:     CODICE ASL:     DISPOSIZIONE REGIONALI:
TIPOLOGIA PRESCRIZIONE:     ALTRO:     PRIORITA' PRESCRIZIONE:

PRESCRIZIONE
QTA
NOTA


QUESITO DIAGNOSTICO:
N.PRESTAZIONI:     TIPO RICETTA:     DATA:
CODICE AUTENTICAZIONE:
CODICE FISCALE DEL MEDICO:
COGNOME NOME DEL MEDICO:
Data di nascita:
Luogo di nascita:

Scrivere l'indirizzo email al quale si desidera venga recapitata la prenotazione

Confermare l'indirizzo email

Scrivere uno o piú recapiti telefonici
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Ai sensi del D.Lgs.196/2003 si informa che i dati personali liberamente comunicati a seguito dell'inoltro del presente modulo verranno trattati con la massima riservatezza. Per ulteriori dettagli leggi l'Informativa Privacy.
  oppure   e invia per fax 0445.388921

La tua ULSS cambia nome!


Dal 1 gennaio 2017, in seguito alla riorganizzazione della sanità in Veneto, ULSS 3 e ULSS 4 si uniscono nella nuova

ULSS 7

PEDEMONTANA